Kenmerken van chronische fibreuze pulpitis, diagnose en behandeling

Chronische vezelige pulpitis is meestal het gevolg van acuut pulpitis vormen. Soms is echter het primaire chronische beloop van de ziekte mogelijk, wanneer de fase van acute ontsteking van korte duur is en verdwijnt zonder klassieke symptomen die gepaard gaan met ernstige pijn.

De chronische vorm is een soort compensatie wanneer een fibreuze degeneratie van pulpweefsel ("zenuw") optreedt met minimale exudatie, dat wil zeggen, vorming van vloeistof in het kanaal. Wanneer dit gebeurt, is de proliferatie van vezelig bindweefsel in de kanalen van de tand met een overeenkomstige afname van de gevoeligheid van de pulp.

Structurele veranderingen in de pulp zonder verval en de vorming van pus zijn het resultaat van de reactiviteit van het organisme, wanneer de staat van ontsteking van de "zenuw" weefsels het mogelijk maakt geen acute pijn te voelen. In de meeste gevallen draagt ​​dit bij aan tandbederf cariës tot de pulpakamer, wanneer de uitstroming van overtollig vocht daaruit plaatsvindt door het gat in de carieuze holte.

Foto van een tand met een diepe carieuze holte die de pulpakamer bereikt:

Zie ook artikel: Hoe cariës op tanden kan kijken: foto's.

Bij chronische fibreuze pulpitis is het echter, ondanks de afwezigheid van acute pijn, niet nodig om te spreken over het welzijn van de tand. Ja, en in de meeste gevallen is deze toestand tijdelijk, omdat vroeg of laat een deel van de pulp kan sterven met verschijnselen. gangreen "zenuw"of necrotisatie van de gehele pulp met de overgang van purulente ontsteking naar het omliggende wortelweefsel.

Acuut purulent proces kan op zijn beurt zich verspreiden onder het periosteum en een "flux" veroorzaken, wat vaak leidt tot tandextractie. Over het algemeen is de overgang van de vezelachtige fase naar de pulp gangreen onaangenaam in alle opzichten: er ontstaat een bedorven geur, de tand wordt grijs, reageert sterk op hitte en er ontstaan ​​extra risico's op ernstige complicaties.

Daarom is het zo belangrijk om de behandeling van fibreuze pulpitis zo snel mogelijk te beginnen, zelfs voordat de chronische vorm van de ziekte acuut wordt.

 

Gevalsgeschiedenis en dynamica van chronische vezelige pulpitis

Chronische vezelige pulpitis bij de andere vormen van pulpitis komt het vaakst voor en heeft een kenmerkende geschiedenis van de ziekte. Gewoonlijk wordt een persoon gestoord door pijnlijke pijnen van verschillende soorten irriterende stoffen (koud en warm voedsel), die niet lang weggaan, zelfs nadat de bron van irritatie is geëlimineerd. Vaak wordt de pijn van het jankende personage gevoeld in die gevallen waarin de luchttemperatuur gewoon verandert: bijvoorbeeld wanneer u in een warme kamer komt van de kou.

Op basis van beschikbaarheid diepe, carieuze holte, die communiceert met de pulpakamer, pijn kan niet storen of alleen verschijnen bij het kauwen op hard voedsel als gevolg van mechanische irritatie van de "zenuw". Vergelijkbare casuïstiek bij chronische fibreuze pulpitis wordt waargenomen wanneer de carieuze holte zich buiten de toegang tot irriterende stoffen bevindt, bijvoorbeeld onder het tandvlees (wortel cariës).

Waarom hebben pijnlijke pijn de overhand in de avond en in de nacht?

Inderdaad, het is bekend dat kiespijn zichzelf 's avonds en vooral' s nachts helderder manifesteert. Ondanks het feit dat bij chronische fibreuze pulpitis er slechts lichte pijnlijke pijn is, maar 's avonds en' s nachts worden ze vaak intenser.

Hierover zijn verschillende versies. Volgens de eerste van hen zijn nachtpijnen verbonden met het feit dat gedurende de dag een persoon actief is en geen aandacht besteedt aan zwakke pijn op de achtergrond, en 's avonds en' s nachts ontspant het lichaam en wordt de pijn meer acuut gevoeld. Volgens een andere versie zijn de nachtpijnen het gevolg van het feit dat zenuwtakken die geassocieerd zijn met de nervus vagus de tand naderen, en de nacht lang het "koninkrijk van Vagus" is genoemd, dat wil zeggen een toename van de activiteit van deze specifieke zenuw, daarom doet de tand het op dit moment nog meer pijn. Tandartsen hebben daarentegen een nadere verklaring vanwege het feit dat metabolische processen 's avonds en tijdens de slaap worden verzwakt, waardoor de uitstroom van gifstoffen uit de pulp afneemt, waardoor de zwelling en compressie in de tand sterker wordt. Omdat de pulp een neurovasculaire bundel is, veroorzaakt de langdurige compressie ervan hevige pijn.

Foto van pulp verwijderd uit een tand:

Een zaak uit de praktijk.

Een 42-jarige man kwam naar de tandarts met klachten over de carieuze holte in de linkerboven tand, die bij het eten pijnlijke pijn veroorzaakt, evenals een geleidelijke toename van pijnlijke gevoelens ten gevolge van de kou. De patiënt concentreerde zich op de schending van de opening tussen de tanden, omdat tijdens de maaltijd er pijn in het tandvlees is en je de resten van voedsel met tandenstokers moet verwijderen.

Uit de geschiedenis van de zaak: ongeveer een maand geleden doken acute paroxysmale pijnen op in deze tand, die de patiënt verwijderde Ketorol-pijnstillers.

Objectief: een diepe, carieuze holte gevuld met verzacht en gepigmenteerd dentine wordt bepaald door visueel onderzoek in de linker bovenste vijfde tand (2.5). De mediale contactwand en het kauwoppervlak van een 2,5 tand worden vernietigd door een carieus proces. Wanneer het geluid wordt bepaald door het punt van opening van de holte van de tand, dat zichtbaar is voor de pulp. Wanneer de sonde op dit punt raakt, bloedt de pulp pijnlijk.

Ter verduidelijking van de diagnose werden percussie van de tand, EDI en radiografie uitgevoerd. Er is geen pijn tijdens percussie op de tand, de EDI-gegevens zijn 40 μA. Op de röntgenfoto is er een bericht van de holte met een pulpkamer, veranderingen in de periapicale weefsels werden niet gedetecteerd.

Diagnose: chronische vezelige pulpitis 2,5 tand.

behandeling:

• infiltratie-anesthesie werd uitgevoerd met SEPTANEST 1: 100 000 (1,7 ml) in de projectie van de worteluiteinden van de 25 tand op het tandvlees;
• voorbereiding en bewerking van de holte van verzacht dentine;
• medicamenteuze behandeling met 2% chloorhexidine;
• opening van de wortelkanaalopeningen door de spleetboor:
• amputatie van coronale pulp;
• uitroeiing van wortelpulp door pulpa-trekker;
• onthulling van de monden van de mediale en palatinale kanalen door Gates Glidden Pines;
• instellen en fixeren van de werklengte van de kanalen;
• de doorgang en uitbreiding van kanalen K-bestanden van nummer 15 naar nummer 40 met alternatieve straalstations voor drugs van een endodontische spuit met een 3,25% natriumhypochloriet;
• de kanalen drogen met papieren pinnen;
• kanaallengte controle met apex locator;
• kanaalvulling op een gegeven lengte met behulp van koude laterale condensatie van gutta percha (No. 35-40, 4 taper) met Endometasone N.

Een tijdelijke lichtuitgeharde clip is op de tand geïnstalleerd. De patiënt staat gepland voor de volgende afspraak na 3 dagen.

Herhaalde ontvangst. Het tijdelijke verband werd verwijderd, de spouwmuren werden gecorrigeerd. Er werd een open sandwich-techniek gebruikt: een sectionele matrix werd ingesteld tussen de 2,4 en 2,5 tanden met wiggen om het mediale contactpunt te herstellen.

Vitrebond's glasionomeer lichtuitgeharde cement werd op de bodem van de tandglazuur-dentinegrens aangebracht, de esthetisch-functionele eigenschappen van de tand werden hersteld door lichtuithardende Filtek Z-250, slijpen en polijsten met schijven, polijstmachines,penselen met pasta Detartrine Z.

De controle over het gevestigde zegel wordt in een week benoemd.

 

Diagnose van chronische vezelige pulpitis

De diagnose chronische fibreuze pulpitis wordt uiteindelijk alleen gesteld na passende ondersteunende onderzoeken.

Meestal is een diepe carieuze holte aanwezig in de tand met een zacht geworden geïnfecteerd dentine, dat vaak communiceert met de pulpakamer. Om de aanwezigheid van zo'n doormelding te verduidelijken, gebruikt de tandarts een sonde - een metalen instrument dat aan het einde gebogen en scherp is en dat wordt gebruikt voor sondering.

Tijdens deze procedure wordt bepaald of er een bericht van de bodem van de carieuze holte naar het vruchtvlees van de tand is. Als er een bericht is, begint het pollen na het onderzoeken van de pulp vaak pijnlijk te bloeden.

Het is interessant

Op dit moment worden tandartsen zelden gebruikt voor de methode van diep tasten of oefenen ze het uiterste uit. De oudere generatie kan veel verhalen vertellen die een gewetenloze tandarts tijdens de diagnostiek "in de tand prikte" met iets scherps, zodat "vonken uit mijn ogen vielen".Dergelijke gevallen worden helaas vandaag geregistreerd, vooral bij een receptie in budgetklinieken.

Uit de praktijk blijkt dat ernstige pijn tijdens de detectieprocedure optreedt wanneer de punt van de sonde met overmatige druk de bodem van de holte bereikt. tegen de achtergrond van acute pulpitisin plaats van chronisch. In de regel leidt het onderzoeken van een reeds "gewonde" voedselzenuw in de chronische vorm niet tot ondraaglijke pijn, hoewel moderne tandartsen, rekening houdend met humane diagnostische methoden, deze risicovolle methode verwerpen.

Palpatie van het tandvlees in de buurt van de tand van de patiënt is altijd pijnloos en percussie (tikken) op de pulptand met het stompe uiteinde van een sonde of gebitsspiegel veroorzaakt geen pijnlijke sensaties.

Een van de belangrijke stadia van de diagnose is ook thermometrie - de bepaling van de reactie van de tand op temperatuurstimuli. Dus als bijvoorbeeld, wanneer een koud water op een tand wordt aangebracht wanneer het wordt aangevoerd door een spuit met een botte naald, de pijn niet lang weggaat, zelfs nadat de stimulus is verwijderd, duidt dit op een levende "zenuw" in de tand en zijn chronische ontsteking.

Als onderdeel van de differentiaaldiagnose is elektroodontodiagnose (EDI) misschiende meest informatieve methode, en stelt u in staat om niet alleen het chronische stadium van ontsteking nauwkeurig te bepalen met vezelige weefsel degeneratie in de tand, maar ook om het te onderscheiden van andere chronische vormen (pulp gangreen en zijn hypertrofie). Aangezien een gezonde pulp begint te reageren op een stroom van 2-6 μA (met diepe cariës tot 20 μA), wijzen alle ernstige afwijkingen van deze waarde op een specifieke staat van pulpontsteking. Bij fibreuze pulpitis reageert de "zenuw" met opwinding en pijn met een stroomsterkte van 35-50 μA.

De onderstaande foto toont het apparaat voor het uitvoeren van elektrische donatiediagnostiek:

Radiodiagnose is ook belangrijk. Bij chronische fibreuze pulpitis op de röntgenfoto van de tand van de patiënt, kunt u meestal een diepe, carieuze holte waarnemen, die bijna altijd communiceert met de pulpakamer. Soms is er sprake van een lichte uitzetting van de parodontale opening (de ruimte tussen de wortel en het bot van de longblaasjes, waarin het zich bevindt).

Differentiële diagnose van chronische fibreuze pulpitis wordt uitgevoerd met diepe cariës, acute pulpitis en chronische gangreneus pulpitis.Met deze ziekten is fibreuze pulpitis het meest vergelijkbaar.

Diepe cariës hebben nooit een boodschap met het vruchtvlees van de tand en het klinken is pijnlijk over de hele bodem, en niet op een gegeven moment. De pijn gaat snel voorbij met de eliminatie van het irriterende, in tegenstelling tot fibreuze pulpitis. De indicaties voor EDI in diepe cariës zijn niet meer dan 20 μA en in fibreuze pulpitis vanaf 35 μA.

De acute vorm van pulpitis wordt gemakkelijk verward met chronisch. Vooral verschillen worden geopenbaard in de studie van de geschiedenis van de ziekte, omdat er bij chronische fibreuze pulpitis geen klachten zijn van acute spontane pijn en pijn, die ergens wordt gegeven (in de tempel, oor, achterkant van het hoofd, enz.). De patiënt geeft aan dat er al deze signalen eerder waren, maar na verloop van tijd verdwenen ze en bleef alleen pijnlijke pijn bestaan. Bij het waarnemen van de bodem van de holte op de achtergrond acute pulpitis meestal is er geen communicatie van de carieuze holte met een "zenuw", in tegenstelling tot vezelige pulpitis.

Gangreneuze pulpitis (pulp gangreen) kan verward worden met vezelachtig, maar het belangrijkste verschil is het uiterlijk van de tand (grijsachtige tint), bedorven geur van de holte, de vernietiging van de tand aan de mond van de kanalen en pijn bij het onderzoeken van de kanalen.Ook is de leidende indicator in de diagnose in dit geval de gegevens van EDI, die, wanneer pulmonaal gangreen 60 μA bereikt.

 

Chirurgische behandeling van fibreuze pulpitis

Aangezien fibreuze pulpitis een onomkeerbare ontsteking van het vruchtvlees is, omvat de behandeling chirurgische interventie: gedeeltelijke of volledige extractie van de pulp van de kanalen. Je kunt hier de opwindende nuances van deze procedure lezen: Hoe een zenuw van een tand te verwijderen en welke problemen zich kunnen voordoen..

Het is interessant

Literaire bronnen van het einde van de vorige eeuw geven aan dat bij chronische fibreuze pulpitis een biologische (conservatieve) behandelmethode kan worden toegepast, maar de meeste praktiserende auteurs van moderne wetenschappelijke werken hebben geconcludeerd dat het effect van een dergelijke behandeling zeer twijfelachtig is, en de voorspelling voor de toekomst is niet gunstig. Structurele veranderingen in de weefsels van de pulp laten het niet toe om terug te keren naar zijn vroegere toestand, zelfs ten koste van sterke medicijnen op basis van antibiotica en calciumhydroxide.

Gedeeltelijke verwijdering van de pulp als een behandeling voor chronische fibreuze pulpitis is uiterst zeldzaam, omdat het moeilijk te diagnosticeren is of er ernstige fibrotische veranderingen in de wortelpulp zijn.Het is tenslotte de wortelpulp met deze behandelingsmethode die geneesmiddelen bewaart en gebruikt om ontstekingen te verlichten. De complexiteit van het handhaven van perfecte steriliteit in het werkgebied en de mogelijkheid van hernieuwde ontsteking van de pulpresiduen staan ​​tandartsen niet toe te hopen op succes van dit type behandeling, en het vooruitzicht van het opnieuw uitvoeren van werk bepaalt opnieuw de keuze voor de methode van volledige extractie van de pulp uit het wortelkanaalsysteem.

Volledige extractie van de pulp van de wortelkanalen ontlast de tand betrouwbaar van de infectiebron, wat pijn in de tand veroorzaakt. Om dit te doen, gebruik de methode van eentraps extractie van de "zenuw" met de daaropvolgende reiniging van de kanalen met ontsmettingsmiddelen, of met voorafgaande devitalisatie (doden) van de pulp met behulp van arseenpasta of arsenicumvrije analogen.

Het is interessant

Vanwege de niet de meest competente uitleg van tandartsen, geloven de mensen nog steeds dat na het eerste bezoek aan de arts in de behandeling van pulpitis in de tand, een "medicijn" voor het eerst wordt vastgesteld. Degenen die geen geluk hebben met de dokter, dit "medicijn" geeft ook hevige pijn, omdat uiteindelijk blijkt dat deze arsenicumpasta onjuist in de carieuze holte is geplaatst en in plaats van het doden van de pulp het alleen maar ergert.Zo'n pasta draagt ​​geen enkele eigenschap van het medicijn, natuurlijk, en soms in de handen van een onervaren tandarts, het wordt vergif voor de tand en het organisme als geheel.

Moderne tandartsen voor de behandeling van chronische fibreuze pulpitis van een tand kiezen de methode van volledige extractie van pulp uit de kanalen onder effectieve anesthesie. Na een goede "bevriezing", wordt eerst het coronale deel van de "zenuw" verwijderd en vervolgens wordt het wortelgedeelte verwijderd met behulp van pulproxtractoren (dunne naalden, die het extraheren van de pulp door speciale haken mogelijk maken). Daarna voert de tandarts de doorgang en uitbreiding van de kanalen uit met bestanden (gereedschappen met snijkanten en een handvat om vast te houden) samen met de medicamenteuze behandeling van alle takken van het kanaal met antiseptische oplossingen.

Typisch, behandeling van chronische fibreuze pulpitis 1-2 bezoeken, afhankelijk van de tactieken van de arts. In bepaalde klinische situaties kan de tandarts oplossingen of pasta's met sterke antiseptica in het kanaalsysteem plaatsen om de sterilisatie van de kanalen te verbeteren en het optreden van een exacerbatie in een reeds dode tand te voorkomen, zodat een extra bezoek verschijnt.

 

Kenmerken van de behandeling van fibreuze pulpitis van melktanden bij kinderen

Voor de behandeling van fibreuze pulpitis bij kinderen gelden tegenwoordig verschillende methoden, afhankelijk van:

• niveau van tandheelkundige organisatie (budget of privé);
• klinisch geval (al dan niet gevormde wortels);
• pediatrische tandarts professionaliteit

en zo verder

Meestal voor de behandeling van vezelachtig pulpitis van melktanden met gevormde wortels wordt een techniek gebruikt die niet anders is dan die bij volwassenen. Het enige onderscheidende punt is dat bij kinderen, vanwege de aard van de behandeling (overmatige activiteit en angst), pasta vaak wordt gebruikt om de pulp (meestal zonder been) te devitaliseren om de extractie bij het volgende bezoek voor te bereiden.

Op een briefje

Devit-C of - een krachtige devitaliserende pasta die geen arsenicum bevat, wordt bijvoorbeeld gebruikt als een devitaliserende pasta bij kinderen. Als actief ingrediënt bevat het paraformaldehyde, dat op betrouwbare wijze pulp "doodt". Voor het plaatsen van deze pasta met chronische pulpitis in de melktand, is het noodzakelijk om de toegang tot de pulpkamer goed te openen.Meestal is een pasta van de grootte van een gierstkorrel voldoende, maar voor meerwervelige primaire tanden wordt de dosis individueel verhoogd. Pasta wordt gemiddeld 3-5 dagen geplaatst, en soms maximaal een week.

Omdat kinderen het vaakst niet alle manipulaties op de kanaalbehandeling volledig uitvoeren, wat lang duurt om een ​​positief resultaat te bereiken, kiezen pediatrische tandartsen, vooral in budgettaire klinieken, soms methoden voor devitale amputatie, dat wil zeggen verwijdering van coronaire pulp na het devitaliseren van pasta en mummificatie root. Het behouden van de "dode" wortelpulp na het toepassen van krachtige mummificerende middelen is een nogal riskante onderneming.omdat de gemummificeerde "zenuw" chronische ontsteking op de wortel kan veroorzaken, tot fistel op het tandvlees of een cyste op de wortel van de melktand gebeurt, en dit zal direct of indirect de kiem van de permanente tand beïnvloeden.

Aanvullende informatie is te vinden in een apart artikel: Behandeling van pulpitis in melktanden bij kinderen.

Uit de ervaring van de tandarts

In sommige tandheelkundige klinieken worden resorcin-formaline pasta en analogen daarvan in de vorm van kant en klare preparaten, die in alle landen behalve Rusland verboden zijn, nog steeds gebruikt als mummificerende middelen in Rusland, met uitzondering van Rusland.De tanden (melk of permanent), genezen door deze methode, zien er, op zijn zachtst gezegd, niet erg mooi uit: na enige tijd is het gehele kroongedeelte van de tand geschilderd in een tint roze of rood, wat erg opvalt voor anderen als de behandelde tand zich in de glimlachzone bevindt.

 

Problemen die kunnen optreden tijdens de behandeling

Tijdens de behandeling kan pulpitis zowel milde als ernstige complicaties zijn. Milde complicaties zijn onder meer die gemakkelijker te corrigeren zijn en die niet zo gevaarlijk zijn voor de menselijke gezondheid en het leven.

De meest voorkomende fouten bij de behandeling van fibreuze pulpitis zijn bijvoorbeeld onderpompen van de tandkanalen. De kwaliteitsnorm van de kanaalbehandeling zorgt ervoor dat ze over de hele lengte strak en tot top fysiologische vernauwing worden afgedicht. Als het kanaal niet is afgedicht met het opgegeven merkteken, dan kunnen er in de toekomst grote problemen optreden in verband met de activering van een infectie in de vaten van het kanaal. Het is vooral gevaarlijk als het kanaal slechts 20-50% is afgedicht.

Bovendien worden tandartsen geconfronteerd met situaties waarbij ze in budgettaire (vrije) tandheelkunde helemaal geen kanalen vullen of ze uitvoeren met pasta's die zich langs de wanden van de grachten verspreiden en als een complete behandeling doorgaan.Vanzelfsprekend doen hun collega's in bijna 100% van de gevallen opnieuw werk vanwege pijn of ongemak na onjuiste behandeling.

Het is zeer moeilijk om de fout te corrigeren die is verbonden met het verwijderen van opvullend intrakanaalmateriaal voorbij de wortel. Soms is deze fout de gezondheid van de patiënt waard als het materiaal diep in de maxillaire sinus gaat (bij de behandeling van de kanalen van de bovenste tand) of in het onderkaakkanaal (bij de behandeling van de ondertand).

In dergelijke gevallen werkt het verwijderde vulmateriaal als een vreemd lichaam, irriteert het weefsel en veroorzaakt ernstige pijn. Sinusitis ontwikkelt zich in de maxillaire sinus en neuritis ontwikkelt zich in het mandibulaire kanaal. Tijdige hulp in de vorm van chirurgisch ingrijpen door de tandarts-chirurg om overtollig materiaal te verwijderen, bespaart gezondheid en vaak het leven van de patiënt. Om voor de hand liggende redenen moet een tand met een dergelijke complicatie vaak worden verwijderd om een ​​betere toegang tot vreemd materiaal te bieden.

 

fysiotherapie

Fysiotherapiebehandelingen voor fibreuze pulpitis worden zowel tijdens als na de behandeling toegepast. Tijdens de kanaalbehandeling van toepassing zijn, bijvoorbeeld:

• diathermocoagulatie "zenuw";
• transcanale elektroforese van jodium.

Diathermocoagulatie is de denaturatie van het pulp-eiwit of, met andere woorden, de thermische coagulatie ervan. Vanwege de sterk verwarmde tip van de naald die in het kanaal wordt ingebracht, wordt warmte gegenereerd die binnen enkele seconden (2-4 seconden) necrose van de pulp produceert, waardoor het risico van bloeding wordt verminderd wanneer het wordt verwijderd. Ook worden micro-organismen gedood, wat de penetratie van infectie voorbij de wortel voorkomt.

Transcanale elektroforese van jodium: deze methode wordt gebruikt in slecht begaanbare kanalen met een bactericide doel, dat wil zeggen om microben op moeilijk bereikbare plaatsen te vernietigen. Deze techniek maakt het in de toekomst mogelijk om het risico op complicaties te vermijden, zoals apicale parodontitis - ontsteking van de weefsels rond de wortel.

Als het gaat om post-filling pijn na de voltooiing van de kanaalbehandeling, maar er zijn geen tekenen van ernstige fouten in het beeld die correctie vereisen, dan worden anesthesie-elektroforese, ultrageluidtherapie en laser, evenals microgolfstraling gebruikt. Dit alles stelt je in staat om snel de pijn van een traumatische aard te verwijderen.

 

Laten we een beetje samenvatten.Tijdig gebruik voor hulp bij chronische fibreuze pulpitis vermijdt toekomstige complicaties zoals gangreen van de "zenuw", gevolgd door de purulente fusie ervan, wat betekent dat de tand niet kan worden verwijderd. Dankzij moderne ontwikkelingen in de tandheelkunde is het vandaag mogelijk om een ​​volledig kanaalbehandeling uit te voeren met een duurzame en esthetische vulling. Het heeft dus geen zin om de pijn te verdragen en te drinken met pijnstillers, het is veel gemakkelijker om een ​​tand te genezen en goed te slapen.

 

Handige video: wat is belangrijk om te weten over pulpitis

 

Behandeling van pulpitis onder een microscoop