Pulpitis gangreneux chronique et les méthodes modernes de son traitement

Le processus de nécrotisation des tissus pulpaires (le «nerf» dentaire) dans la pulpite chronique gangréneuse est précédé par une phase d'inflammation, qui résulte d'une réaction à l'action de certains stimuli. Le plus souvent, il s’agit de bactéries et de toxines produites par celles-ci qui pénètrent dans la pulpe par la cavité carieuse profonde lorsqu’une perforation du fond et une communication avec la chambre pulpaire ou par un système de tubes dentinaires traversant la couche de dentine. Parfois, une infection peut pénétrer dans la chambre pulpaire par la poche parodontale (sous la gencive) ou entrer dans le sang lors de maladies infectieuses, mais une telle voie d’infection rétrograde sans carie est extrêmement rare.

La pulitis chronique gangréneuse est une conséquence de la maladie aiguë diffuse ou (rarement) pulpite chronique fibreuse. Au stade aigu de l’inflammation, on observe l’activation des forces immunitaires du corps et des leucocytes pour combattre l’infection de la pulpe,il en résulte un œdème (augmentation de la taille) et la formation d'un liquide: d'abord séreux, puis purulent.

La photo ci-dessous montre la pulpe enflammée retirée de la dent avant même d'avoir subi une fusion purulente:

L’exsudat purulent n’est que le résultat de la mort massive de globules blancs et de bactéries. L'accumulation d'exsudat inhibe le métabolisme dans la pulpe et celle-ci commence à mourir progressivement.

Ainsi, dans le contexte d’une pulpite diffuse aiguë, le «nerf» se désintègre, ce qui détermine les attaques de douleur les plus fortes, se propageant souvent le long des branches du nerf jusqu’à l’oreille, la tempe, les yeux ou l’arrière de la tête. Dès que la partie coronale de la pulpe meurt et que le fond de la cavité carieuse s’ouvre en libérant un exsudat purulent, il se dégage un relief notable: la transition forme aiguë dans pulitis gangrenous.

Les pulpes chroniques fibreuses ne pénètrent dans la gangrène pulpeuse que par la phase aiguë, lorsque, à la suite d'une perturbation de l'exsudat (par exemple, si le plancher de la cavité carieuse est bouchée) avec de la nourriture, de nouveaux foyers d'abcès se forment dans le tissu nerveux qui, tôt ou tard, se transforme en pulpite chronique.

 

Caractéristiques de pulitis gangreneux

Frapper la microflore putride dans la chambre de la pulpe influence de manière catastrophique le sort ultérieur de la pulpe. Plus les microbes et leurs toxines sont actifs, plus la décomposition («nécrose») du «nerf» est rapide et la mort de la partie coronale de la pulpe avec un passage progressif à la racine. Le nom de la maladie indique directement la gangrène des tissus mous, ce qui détermine l’historique de la maladie dans les pulpites gangreneuses chroniques.

Ainsi, les plaintes au sujet de l'odeur putride de la bouche, les douleurs douloureuses provoquées par la chaleur, qui persistent longtemps même après la suppression du stimulus prévalent le plus souvent. Il y a une sensation "d'éclatement" à l'intérieur de la dent, ce qui correspond à un œdème du "nerf" et au lent écoulement d'exsudat de la cavité de la dent.

Si le message cavité carieuse avec la chambre pulpaire, où le "nerf" qui s’effondre est bon et sans entrave, alors avec une pulpite gangréneuse, il peut ne pas y avoir de symptômes de douleur. Dans de tels cas, le patient n'indique qu'un changement de couleur de dent - l'apparition d'une teinte grisâtre.

Une photo d'une dent atteinte d'une pulpite gangréneuse chronique - une nuance grise malsaine est clairement visible:

En plus de prendre en compte les symptômes caractéristiques de la pulitis gangreneuse chronique, le dentiste étudie également les données de méthodes de recherche objectives afin de poser un diagnostic définitif. Pour ce faire, une inspection visuelle de la cavité carieuse, une palpation des gencives près de la dent, une détection et une percussion. En tant que méthode supplémentaire, la thermométrie, l’EDI et la radiographie peuvent être utilisés.

Lors de l'examen d'une dent, sa teinte grise est généralement frappante en présence d'une cavité carieuse, allant jusqu'à la bouche des canaux radiculaires. Lors du sondage, il y a une grande quantité de dentine cariée ramollie, et la pénétration profonde de la bouche du canal radiculaire avec l'extrémité tranchante de la sonde est souvent douloureuse, bien qu'il n'y ait parfois aucune douleur lorsqu'une partie de la pulpe radicale meurt.

Dans les pulpes gangréneuses chroniques, la percussion (tapotement sur la dent) est le plus souvent indolore. Cependant, dans la gangrène de la majorité de la pulpe et lors du mauvais écoulement d'exsudat purulent, il peut y avoir une légère douleur. La palpation des gencives lors de la projection du sommet des racines de la dent malade ne provoque pas de douleur, car il n'y a pas de pus par le dessus des racines en direction des gencives.

Pour la thermométrie, le dentiste utilise la pointe chauffée de l'instrument, car l'eau chaude ne peut pas être utilisée pour diagnostiquer en raison du risque de brûlure de la muqueuse. Habituellement, la pointe de la sonde dentaire chauffe au-dessus de la flamme du brûleur et est amenée doucement au contact de la partie coronaire de la dent pendant quelques secondes.

En présence de pulpes gangréneuses chroniques dans ce cas, la douleur augmente lentement et ne disparaît pas longtemps - cela indique la présence d'exsudat purulent au fond de l'effondrement du tissu pulpaire. Presque pas réagit à la dent froide, puisque la plupart du "nerf" est déjà mort.

Dans le cadre du diagnostic différentiel, on peut également utiliser l'EDI, qui est l'électro-diagnosticodiagnostic, ce qui permet de déterminer la différence d'excitabilité des tissus de la pulpe dans ses divers états. L'excitabilité est contrôlée par un dispositif spécial permettant de faire passer un faible courant électrique dans une dent.

Une pulpe saine réagit à un courant de 2 à 6 µA, mais pas plus de 20 µA. La gangrène de la pulpe réduit l'excitabilité du nerf à 60-90 µA, en fonction du pourcentage de mort cellulaire dans la partie coronale de la pulpe et dans les canaux.

Pour plus d'informations sur les pulpites gangréneuses chroniques, le médecin reçoit une radiographie de la dent. Un appareil moderne - un visiographe permet non seulement d'obtenir un contraste et une image claire de toutes les structures de la dent et des tissus environnants, mais également d'enregistrer ces données sur un disque d'ordinateur.

Sur une photo ou le moniteur d'un ordinateur dans une dent douloureuse, une cavité carieuse profonde est généralement visible, ce qui communique bien avec la chambre pulpaire. Parfois, lors de pulpes gangréneuses chroniques, des modifications des tissus entourant la dent sont enregistrées, par exemple une expansion de la fente parodontale ou une légère destruction du tissu osseux autour du sommet de la racine de la dent.

 

Méthodes de traitement des pulpites gangréneuses

La principale méthode de traitement des pulpites gangréneuses est la soi-disant extirpation vitale ou, en termes simples, l'extraction complète (extraction) de la pulpe entière du système canalaire. Comme cette forme de pulpes est irréversible, la méthode de traitement biologique (conservatrice) ne convient pas car il ne reste plus rien à maintenir dans un état viable.

Pour des détails intéressants sur le retrait du «nerf dentaire», voir un article séparé:Comment enlever un nerf d'une dent et quels problèmes peuvent survenir..

Photo de résidus de pulpe retirés du canal radiculaire:

Pour les mêmes raisons, il n'est pas possible d'effectuer une amputation vitale en ne conservant que la pulpe radiculaire, car elle est presque toujours déjà impliquée dans les processus de nécrose.

De l'expérience du dentiste

Il est possible d'appliquer la méthode d'élimination de la pulpe avec la formulation préliminaire d'une pâte dévitalisante contenant et sans arsenic, mais avec beaucoup de précautions. Puisqu'il est souvent impossible de déterminer avec précision la profondeur de la mort du «nerf», la fermeture inconsidérée d'une dent délibérément presque morte avec une pâte puissante avec un pansement entraîne souvent des complications sous forme de douleur intense.

Et c’est tout à fait logique quand il s’agit de la phase d’exsudation dans le contexte du processus de putréfaction. S'il existe des indications appropriées ou si vous souhaitez installer une pâte dévitalisante lors de la première visite, vous devez vous assurer à plusieurs reprises qu'elle couvrira même la partie racine, mais le «nerf» vivant. Il est important de garder à l'esprit les critères pour le temps de son séjour sur la dent,étant donné que les fabricants de médicaments calculent le temps moyen, en considérant que presque toute la pulpe est vivante, et dans le cas de pulpitis chronique gangreneux, une approche individuelle est nécessaire en prenant en compte la quantité de tissus mous non affectés par la nécrose de la dent.

Le traitement des pulpitis gangreneux chroniques comporte plusieurs étapes fondamentales:

1. Anesthésie Si l'injection d'anesthésique est faite au niveau (dans la projection) des racines de la dent malade, l'anesthésie est appelée infiltration et si tout le tronc nerveux est «gelé», il est alors conducteur.
2. Avant la préparation, isolez vos dents avec un batardeau ou utilisez des rouleaux de coton stériles, pré-fabriqués ou pré-roulés, lors du remplissage du canal.
3. Dissection de la cavité carieuse et élimination mécanique de la dentine «sale» infectée et pigmentée avec un traitement médicamenteux avec antiseptiques (chlorhexidine, peroxyde d'hydrogène).
4. L'ouverture de la bouche du canal.
5. Canaux radiculaires passants avec limes (aiguilles spéciales intracanalaires à bords coupants), suivis d'une expansion et de la formation d'une forme conique du diamètre souhaité.Au cours de la procédure, il est procédé à un lessivage obligatoire des résidus de pulpe, de pus, de sciure sale des murs, etc., provenant des canaux. La dentisterie moderne utilise différentes méthodes pour «laver» les canaux, mais le recours généralisé à la pulpite gangréneuse et à d'autres types de pulpe a été utilisé pour le lavage au jet avec une solution d'hypochlorite de sodium.
6. Mise en scène de pâtes anti-inflammatoires, antibactériennes et antiseptiques spéciales (à titre indicatif) pendant plusieurs jours avant le remplissage final du canal.
7. Détermination de la longueur du canal radiculaire à l'aide de dispositifs spéciaux (localisateur d'apex) ou à l'aide de rayons X utilisant des fichiers ou des broches en gutta-percha.
8. Sécher les canaux et les remplir avec des pâtes de durcissement ou les combiner avec des matériaux principalement durs (épingles de gutta-percha).
9. Contrôle de la qualité du remplissage du canal à l'aide d'un viziographe ou d'une radiographie à film de contact
10. Lors de la visite suivante, la restauration de la fonction et de l'esthétique de la dent est réalisée presque systématiquement à l'aide de matériaux d'obturation modernes (composites), car le matériau dans les canaux devrait complètement se durcir au bout de quelques jours.

 

Préparations pour le traitement des canaux avec pulpite gangreneuse

Malgré le fait que, dans les pulpites gangréneuses chroniques, le traitement prolongé des canaux avec des fichiers et un traitement médical approfondi avec des solutions d'hypochlorite activées avec des ultrasons et sans laser, un certain nombre de dentistes sont d'avis que, pour prévenir l'infection résiduelle proche de l'apex radiculaire et réduire le risque de récurrence de l'infection , avant le remplissage final du canal, mettre des médicaments anti-inflammatoires et antibactériens puissants pendant plusieurs jours une épopée

De la pratique du dentiste

Le médicament "Gangraena-Merz" est utilisé pour le remplissage temporaire de pulpes gangréneuses dans les canaux infectés dans le but d'augmenter la stérilité. Il s’agit d’un matériau à base d’hydroxyde de calcium, qui crée un pH élevé (jusqu’à 12), au cours duquel la plupart des microbes des coins les plus reculés des canaux meurent. Cependant, il ne faut pas compter uniquement sur les propriétés positives uniques des préparations d'hydroxyde de calcium, car une approche intégrée est importante pour la préservation d'une dent: nettoyage préalable en profondeur des canaux et de leur irrigation (irrigation) avec des solutions désinfectantes,et seulement ensuite - l’introduction de Gangraena-Merz ou de ses analogues pendant plusieurs jours (jusqu’à une semaine).

Lors d'une réception budgétaire dans un hôpital ou une clinique, les dentistes ne sont pas toujours en mesure d'effectuer un traitement complet des canaux présentant une pulpite gangreneuse en une visite, car le traitement est étiré pour 2 à 3 visites lorsqu'un ou deux antiseptiques sont utilisés à leur tour. A ce jour, la préférence dans la pulpe chronique gangréneuse est donnée non aux pâtes pour le traitement intracanalaire de la pulpite et de la parodontite, mais aux liquides.

C'est une sorte d'option économique, permettant l'utilisation de germicides abordables le plus longtemps possible. Kresofen est l’un des outils les plus efficaces et les plus abordables.

C'est intéressant

Cresophen est une préparation bactéricide à base de dexaméthasone, de parachlorophénol, de thymol et de camphre pour un traitement antiseptique efficace. Après avoir enlevé les produits de désintégration de la pulpe et lavé de la manière habituelle, ainsi qu'après le séchage, une goutte de Cresophen est placée dans chaque canal. Il est capable de pénétrer facilement dans des zones difficiles à franchir en peu de temps, créant ainsi une stérilité.

Pour améliorer et consolider les résultats, il est possible de laisser le kresofen sur du coton turunds pendant plusieurs jours sous un pansement provisoire serré, ce qui crée une stérilité maximale et garantit la prévention de possibles complications dues à une infection résiduelle. Lors de la prochaine visite, il vous suffira de sécher les canaux de Cresofen et de les obturer de manière abordable.

 

Traitement des pulpites gangréneuses chez les enfants

Les dentistes pédiatriques sont d’avis que nécrose pulpaire des dents de lait il est nécessaire de tout faire «à l’âge adulte»: enlevez la pulpe en décomposition, nettoyez les canaux, éliminez-les de l’infection, puis scellez-les en une ou plusieurs fois. Cependant, les enfants font toujours leurs propres ajustements, non seulement en fonction de leur comportement, mais également en fonction des caractéristiques de la structure des dents de lait, du risque de formation de la partie supérieure de la racine de la dent ou de la racine partiellement résorbée et non fermée au cours du changement physiologique de la dent.

En conséquence, le dentiste pour enfants choisit une méthode de traitement de la pulpite chronique d'origine gangreneuse, basée sur les caractéristiques individuelles de l'enfant,caractéristiques d'une dent laitière ou permanente, ainsi que le niveau d'équipement de la clinique et leurs compétences professionnelles.

Comme il n'est pas possible de choisir une méthode de traitement biologique et une amputation vitale en raison d'une nécrose des tissus pulpaires, il est possible de choisir la méthode d'extirpation vitale (dévitale) avec extraction complète de la pulpe ou la méthode d'amputation dévitale de longue date avec momification de la pulpe tuer.

Le plus souvent à cette fin, des préparations à base de pâte de résorcine-formaldéhyde sont utilisées. Selon les spécificités de la composition et du fabricant, ils peuvent être plus ou moins toxiques, mais contiennent en principe les mêmes composants de base pour la momification du "nerf" mort et la conservation de la dent jusqu'à son changement. À l’heure actuelle, la Russie utilise les pâtes de momification suisses, Foredent (République tchèque), Rezodent (Russie), Endoform (Pologne) et leurs analogues.

C'est intéressant

Vers 1912, le médecin allemand J. Albrecht a proposé la méthode au résorcinol-formaldéhyde, dont la controverse n’a pas diminué jusqu’à présent. Le «père» de l’une des méthodes les plus populaires et les moins chères de traitement radiculaire jusqu’à la fin de sa vie a travaillé comme dentiste, sans jamais devenir professeur, ni même assistant de professeur.On sait peu de choses sur sa biographie, il n’existe pas de date de naissance ni de décès exact. On pense que, très probablement, le scientifique a été détruit par la faim et la maladie.

Depuis la création de la méthode, la validité et l'efficacité de son utilisation ont suscité des controverses. Des opposants et des partisans parmi des professeurs et des scientifiques jeunes et âgés du monde entier se sont affrontés. Pour sa facilité d'utilisation et son faible coût, il a remporté l'honneur d'une utilisation généralisée pour tous les groupes de dents, mais personne n'a pensé à ses propriétés négatives. Les taches de dent dans les tons de rose, jusqu’à récemment, peu de gens étaient gênés, et la perspective extraction dentaire dans 5-10 ans ou plus n'a arrêté personne: ni les médecins ni les patients.

Photo d'une dent guérie d'une pulpite avec de la pâte de résorcine-formol:

 

Coût du traitement

Les pulpitis gangreneux chroniques sont généralement traités en deux à trois visites. Dans les cliniques, la tarification est basée sur le niveau de l’établissement, le matériel professionnel, les qualifications du médecin, le nombre de collaborateurs, la méthode de traitement, le matériel utilisé, le nombre de visites et d’autres facteurs. La liste de prix indique généralement chaque procédure effectuée au cours du traitement.

Le principe de la tarification pour le traitement des pulpites peut être tracé selon le schéma standard suivant, dans lequel le paiement est effectué pour les étapes suivantes:

• anesthésie (certaines entreprises plus chaque injection d'anesthésique);
• passer et laver chaque canal séparément (s'il y a 4 dents dans la dent, le prix de ces manipulations augmente 4 fois);
• remplissage de chaque canal avec un certain matériau (les grandes entreprises offrent le choix entre un remplissage «simple» avec de la gutta-percha froide avec des pâtes et un scellement tridimensionnel du système de gutta-percha chaud «Termafil», qui est beaucoup plus coûteux);
• l'utilisation des ultrasons ou du laser pour activer les antiseptiques dans le processus de traitement des canaux (certaines entreprises incluent cette section dans le paiement pour le passage et le lavage des canaux);
• Le sceau, qui complète le traitement (parmi les composites photopolymérisables, il y a des matériaux de classe économique et de classe affaires, qui est écrit dans la liste de prix).

Si la clinique dentaire note chaque visite, chacune de ces sections apparaît sélectivement dans le reçu pour le paiement des services. Naturellement, par exemple, s'il est nécessaire de payer pour un phoque photopolymérisable avec anesthésie,2 à 3 000 roubles, les procédures restantes peuvent donner lieu à une somme nette, car le rinçage standard d’un canal coûte en moyenne 1 000 roubles (pour un canal à 4 canaux, 4 000 sont déjà obtenus).

Pour des "options" supplémentaires, la société fixe le prix de manière arbitraire - plus ou moins.

Il n’est pas difficile de calculer qu’en une seule visite, dans laquelle les quatre canaux de la molaire (supérieure ou inférieure) atteints de pulpite gangréneuse seront couverts et scellés, le coût du traitement sera d’environ 7 à 8 000 roubles et le remplissage final sera de 2 à 3 000 autres, si vous prenez coût moyen du traitement. En d'autres termes, plus les canaux de la dent sont petits, moins le traitement de la pulpite vous coûtera cher.

Voir par exemple les nuances traitement de la pulpe à trois canaux.

Dans de nombreuses cliniques privées, les dentistes sont directement intéressés par l'extension du traitement de la pulpite à plusieurs visites afin d'en augmenter le coût. De plus, le niveau des établissements dentaires modernes permet de créer des conditions si stériles dans le système canalaire et de fermer si étroitement la dent de l’environnement extérieur jusqu’à la prochaine visite, de sorte que l’inutilité de re-laver les canaux est évidente pour le médecin, mais le patient ne le sait même pas.

Ce que la clinique peut faire en une seule visite peut s’étendre sur plusieurs procédures onéreuses, car une pulpite chronique gangréneuse est souvent présentée au patient comme une parodontite commencée - une inflammation à la racine, qui doit être traitée plusieurs fois, à l’aide d’une technologie sophistiquée et forcément coûteuse.

Au contraire des entreprises commerciales, la dentisterie budgétaire, au contraire, sous-estime l’importance du lavage des canaux et utilise rarement leur traitement par jets, limité au lavage de routine manuel avec des antiseptiques sur des manteaux en coton. Comme toujours, le plus difficile est de trouver un terrain d'entente ...

Vous bénisse!

 

Vidéo intéressante: un exemple du traitement de la pulpite molaire purulente

 

Détails sur le mécanisme de développement de la pulpite et les caractéristiques de son traitement.