Các triệu chứng của việc loại bỏ cấy ghép răng: bằng những dấu hiệu nào để nhận ra vấn đề?

Tiếp theo bạn sẽ tìm ra:

• Triệu chứng thường đi kèm với việc loại bỏ implant và khi nào nó có thể bắt đầu vấn đề;
• Bao lâu cấy ghép lấy rễ và tại sao đôi khi chúng bị từ chối;
• Những cảm giác nào nên được coi là tiêu chuẩn sau khi phẫu thuật vừa được thực hiện, và những dấu hiệu nào của tình trạng viêm nguy hiểm trong vùng cấy ghép;
• Phải làm gì nếu viêm đã bắt đầu và liệu việc tái tạo có thể thực hiện được sau khi từ chối cấu trúc cấy ghép hay không.

... Và cũng có một số điều thú vị và quan trọng khác từ quan điểm thực tế về các sắc thái liên quan đến vấn đề từ chối cấy ghép.

Cần hiểu rằng việc cấy ghép răng là một thủ thuật gây chấn thương khá phức tạp và ở mức độ nào đó, quá trình chữa lành các mô sau đó không phải lúc nào cũng tiến triển suôn sẻ: sưng, chảy máu, đau do kẹo cao su và xương hàm là có thể.Tuy nhiên, tất cả điều này là hậu quả bình thường của một can thiệp phẫu thuật, biến mất trong một vài ngày.

Nhưng cũng có những biến chứng đòi hỏi phẫu thuật của bác sĩ. Và, có lẽ điều khó chịu nhất trong số họ là sự từ chối của một chiếc răng cấy ghép. Các triệu chứng đầu tiên của vấn đề này là, như một quy luật, đau cấp tính, tính di động của cấu trúc, sự xuất hiện của một mùi khó chịu, cũng như đỏ và sưng niêm mạc gần phần bên ngoài của implant (trụ, nắp).

Nói chung, việc loại bỏ cấy ghép ngày nay là khá hiếm và bệnh nhân không cần phải điều chỉnh trước kết quả bất lợi của phẫu thuật. Tuy nhiên, cần phải biết các dấu hiệu đặc trưng của sự từ chối phát sinh, để hiểu được tình trạng viêm có thể trải qua dưới implant - nó luôn luôn hữu ích để chuẩn bị cho các biến chứng có thể có trong lý thuyết để ngăn chặn sự xuất hiện của chúng trong thực tế.

Chúng tôi sẽ thảo luận chi tiết hơn nữa.

 

Bao lâu để cấy ghép thường lấy gốc và khi nào chúng có thể bị từ chối?

Thời gian trung bình của cấy ghép implantment là khoảng 2-4 tháng ở hàm dưới và khoảng sáu tháng ở đầu.Sự khác biệt này là do thực tế là xương của hàm lượng được cung cấp tốt hơn với máu, chúng thường lớn hơn và mạnh hơn, chúng có tải nhai cao hơn. Ngoài ra, phía trên mô xương của hàm trên là xoang mũi, khoảng cách gần đó thường giới thiệu thêm những khó khăn khi lắp đặt implant.

Osseointegration (đây là một thuật ngữ y học cho quá trình tích lũy rễ kim loại với xương hàm) bắt đầu ngay sau khi lắp đặt cấu trúc. Thời gian ghép phần lớn phụ thuộc vào trạng thái ban đầu của xương hàm, cũng như về chất lượng tay nghề và mô hình của chính bộ cấy.

Đồng thời, phương pháp mà cấy ghép đã được cài đặt trong hàm không đóng một vai trò đặc biệt. Bất kể cho dù cấy ghép được nạp ngay lập tức (ví dụ, trong một cấy cơ bản), hoặc chỉ sau khi kết dính đầy đủ với xương - trong cả hai trường hợp, thời gian ghép không khác nhau nhiều.

Theo thống kê, nếu việc loại bỏ cấy ghép xảy ra, trong hầu hết các trường hợp, điều này được quan sát thấy trong những ngày đầu tiên sau khi lắp đặt. Nói cách khác, nếu có điều gì đó sai, các triệu chứng đầu tiên của một biến chứng, như một quy luật, không mất nhiều thời gian để chờ đợi.

Tuy nhiên, bệnh nhân không nên mất cảnh giác và sau khi ghép thành công cấu trúc - viêm sau khi cấy ghép nha khoa với việc loại bỏ cấy ghép tiếp theo có thể vượt qua ngay cả sau nhiều năm sử dụng hoạt động.

Hình ảnh dưới đây cho thấy một ví dụ có liên quan (viêm bắt đầu 10 năm sau khi cấy ghép đã được cài đặt):

Dưới đây chúng ta sẽ thấy những gì có thể được thực hiện để tránh kết quả bất lợi này. Tuy nhiên, trước khi điều này, chúng ta hãy nói về những cảm giác để xem xét như là tiêu chuẩn sau khi cấy ghép nha khoa, và những gì nên được coi là triệu chứng viêm bao quanh đe dọa leo thang vào loại bỏ cấy ghép.

Trên ghi chú

Periimplantitis được gọi là viêm của các mô tiếp giáp với cấy ghép - đây có thể là mô mềm hoặc mô xương. Nếu quá trình viêm không được ngăn chặn kịp thời, các mô này sẽ dần dần bắt đầu sụp đổ và cấy ghép sẽ trở thành di động - trên thực tế, nó sẽ bị loại bỏ.

 

Dấu hiệu của việc cấy ghép implant nha khoa

Sau khi phẫu thuật cấy ghép, bạn sẽ thường phải đến gặp bác sĩ phụ trách: cuộc hẹn đầu tiên sẽ diễn ra vào 2-3 ngày sau khi cấy ghép được cấy ghép.Việc kiểm tra như vậy là rất quan trọng để phát hiện kịp thời các vấn đề có thể xảy ra (đã được đề cập ở trên trong trường hợp từ chối cấu trúc cấy ghép quá trình này thường diễn ra trong những ngày đầu tiên sau khi vận hành, do đó, ở giai đoạn này việc theo dõi cần đặc biệt thận trọng).

Nha sĩ sẽ đánh giá sự ổn định của implant và tình trạng của mô xung quanh nó. Khi kiểm tra, nó sẽ trở nên rõ ràng như thế nào cấu trúc phù hợp với xương, cho dù có dấu hiệu của viêm nguy hiểm và liệu can thiệp bổ sung là cần thiết để ngăn ngừa biến chứng không mong muốn.

Đầu tiên hãy xem những triệu chứng khó chịu nào được coi là bình thường sau khi cấy. Kể từ khi cấy ghép implant được liên kết với tổn thương mô (ngay cả trong trường hợp cấy cơ bản bằng cách sử dụng phương pháp đâm thủng), sau khi hoạt động, luôn luôn có nhiều hơn hoặc ít hơn đánh dấu sự khó chịu và dấu hiệu bên ngoài tương ứng:

• sưng nướu răng (đôi khi toàn bộ má nở);
• đỏ của nướu răng;
• hàm nhức ở vùng cấy ghép được cài đặt.

Trên ghi chú

Những tác dụng của phẫu thuật thường đi khá nhanh, sau 3-4 ngày (tối đa - trong một tuần).Nếu bạn cảm thấy đau dữ dội cả tuần, nhưng nó không biến mất hoặc thậm chí tăng lên - đây là dấu hiệu chắc chắn rằng việc chữa lành không đủ nhanh. Nhân tiện, liệu nó có liên quan đến việc từ chối cấy ghép hay không, nó sẽ không sao cả - nó thường không chỉ phụ thuộc vào bác sĩ, mà còn phụ thuộc vào hành động của chính bệnh nhân (thêm vào đó bên dưới).

Tuy nhiên, trong một số trường hợp, ví dụ, với ghép xương đồng thời, cũng như trong sự hiện diện của các quá trình viêm cấp tính trong lỗ, quá trình phục hồi có thể mất đến một vài tuần.

Bây giờ hãy xem xét những triệu chứng nào cho thấy độ lệch từ quá trình phục hồi bình thường sau khi lắp đặt implant.

Nói chung, một số triệu chứng của sự từ chối của một cấy ghép nha khoa (hoặc periimplantitis - viêm của các mô xung quanh cấu trúc) là trong nhiều cách tương tự như các tác dụng hậu phẫu thông thường. Tuy nhiên, chúng thường được phát âm và kiên trì hơn trong một thời gian dài:

• đau cấp tính không biến mất trong vòng 1-2 tuần sau khi cấy;
• sưng và đỏ của nướu răng kéo dài hơn 4 ngày sau khi phẫu thuật. Ngay cả trong những trường hợp khó khăn nhất, sưng trong vòng 3-4 ngày,vì vậy nếu nó kéo dài lâu hơn - đây là một dấu hiệu đáng báo động;
• chảy máu kéo dài từ vết thương, cũng như chảy dài kéo dài của cái gọi là dịch tiết (ichor). Nếu xả như vậy kéo dài hơn 7 ngày, nó không phải là rất tốt;
• tính di động của cấy ghép nha khoa - ở đây trong nhiều trường hợp, có thể dự đoán ngay rằng cấu trúc không có khả năng bắt rễ trong tương lai;
• nếu có mùi khó chịu dưới các phích cắm được lắp đặt trên implant;
• mủ từ nướu răng - áp xe có thể được đặt bên cạnh implant và giao tiếp với tình trạng viêm thông qua sự hình thành của một lỗ rò, hoặc mủ có thể đi trực tiếp từ dưới implant (đôi khi có mùi khó chịu từ miệng);
• đau nhức khi nhấn vào implant là một dấu hiệu rất đặc trưng cho thấy có những vấn đề nghiêm trọng với sự tích hợp của cấu trúc. Trong những trường hợp như vậy, tốt hơn hết là không nên mong đợi mọi thứ sẽ tự đi qua và “giải quyết”;
• sốt.

Tất cả các triệu chứng được liệt kê có thể cho thấy có thể từ chối cấy ghép, sự xuất hiện của chúng ở bất kỳ giai đoạn điều trị nào đều cần được tư vấn ngay lập tức với chuyên gia.

"Viêm implant" của răng (hay đúng hơn, các mô xung quanh) có thể tiến hành mà không có triệu chứng, đặc biệt là vài năm sau khi cấy ghép cấu trúc trong xương. Bệnh nhân có thể không chú ý đến một cơn đau nhẹ và đỏ của nướu răng - một phản ứng rõ rệt để loại bỏ cấy ghép có thể vắng mặt, và viêm trong thời gian đó sẽ dẫn đến sự hủy hoại mô xương và do đó, sự gia tăng tính di động của implant.

Tình trạng này là phức tạp hơn nữa bởi thực tế là sau này một hoạt động bổ sung sẽ được yêu cầu để khôi phục xương hàm trước khi tái cấy.

Điều này thật thú vị:

Trung bình, cấy ghép bị từ chối trong không quá 3-5% của tất cả các trường hợp, và tỷ giá khác nhau rất nhiều tùy thuộc vào thương hiệu của cấu trúc. Ví dụ, cấy ghép của Đức hoặc Thụy Sĩ đã thực hiện thành công trong 97-98% các trường hợp, và các sản phẩm Israel hoặc Nga có giá phải chăng hơn - khoảng 95%.

Hình ảnh dưới đây cho thấy một ví dụ về tình trạng viêm mô trong khu vực của một cấy ghép được cài đặt:

 

Tại sao cấy ghép nha khoa đôi khi bị từ chối?

Lý do cho việc từ chối cấy ghép nha khoa nói chung không phải là quá nhiều.Trong hầu hết các trường hợp, vấn đề xảy ra do nhầm lẫn của bác sĩ trong suốt quá trình. Ít thường xuyên hơn - khi chọn chất lượng kém hoặc thậm chí là một bộ cấy giả (một lần nữa, điều này cũng có thể được coi là một sai lầm y tế).

Nhưng bệnh nhân cũng không nên thư giãn - do đặc thù của tình trạng sức khỏe hoặc không tuân thủ các quy tắc hành vi nhất định trong giai đoạn phục hồi, cấy ghép nha khoa cũng có thể bị từ chối. Các triệu chứng khởi phát từ chối trong hầu hết các trường hợp sẽ giống nhau, bất kể lý do gì cho chúng.

Xem xét các nguyên nhân có thể có của các vấn đề chi tiết hơn.

 

Lý do đầu tiên: thiếu tính chuyên nghiệp hoặc lỗi của bác sĩ

Một tính năng đặc trưng trong trường hợp này là cấy ghép bắt đầu từ chối ngay lập tức, tức là trong giai đoạn ghép.

Thật không may, cấy ghép nha khoa bị từ chối thường xuyên nhất vì lỗi y tế - điều này có thể là thiếu kinh nghiệm, đặc biệt là khi đối phó với các trường hợp lâm sàng phức tạp, thiếu tính chuyên nghiệp, hoặc chỉ đơn giản là không chú ý.

Ở đây, ví dụ, những gì sai lầm một cấy ghép có thể thực hiện trong khi làm việc:

• thiết kế cấy ghép không chính xác được chọn - vì lý do này, bộ cấy ghép có thể không được sửa chữa đúng cách trong xương(ví dụ, nó có thể dài hơn hoặc dày hơn mô xương);
• thiếu vô sinh của công cụ làm việc hoặc khu vực làm việc trong khoang miệng (các trung tâm của viêm cấp tính không được loại bỏ) - kết quả là, một nhiễm trùng ban đầu hiện diện trong vết thương;
• quá nhiệt của mô khi khoan lỗ cho implant;
• định vị không chính xác của implant trong hàm;
• thiếu thông tin đầy đủ về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân - chống chỉ định có thể không bị loại trừ.

Một khó khăn đặc biệt đối với bác sĩ là thiếu mô xương đủ để đảm bảo cấy ghép (ví dụ, do teo) và các quá trình viêm cấp tính.

Vấn đề teo xương có thể được giải quyết bằng cách tái canh hoặc lựa chọn phương pháp cấy cơ bản, trong đó cấy ghép thiết kế đặc biệt được sử dụng, được cố định trong các phần cơ bản sâu nhất của mô xương. Tuy nhiên, việc từ chối cấy ghép cơ bản cũng có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn ghép nào. Theo thống kê, chúng phải được loại bỏ không ít hơn cấy ghép cổ điển.

Ghi chú:

Cấy ghép cho bệnh nha chu và bệnh nha chu, có nghĩa là, đối với nền của viêm cấp tính của nướu răng, kết hợp với sự phá hủy của mô xương, là hoàn toàn có thể ngày hôm nay.Nhưng để cài đặt implant trong sự hiện diện của các quá trình viêm như vậy, không phải tất cả các nhà cấy ghép sẽ quyết định. Về cơ bản, một thủ tục tương tự được thực hiện đồng thời với việc loại bỏ răng của bệnh nhân, và sau khi cấy ghép các cấy ghép, điều trị bằng thuốc được quy định với việc tăng cường đồng thời vệ sinh răng miệng.

Khi cấy ghép bị từ chối do viêm cấp tính của các mô hàm, việc cấy ghép lặp đi lặp lại không phải lúc nào cũng có thể do phá hủy xương nghiêm trọng.

 

Lý do thứ hai có thể từ chối: cấy ghép kém chất lượng

Các nha sĩ lớn làm việc với các mạng lưới đại lý cung cấp cấy ghép trực tiếp từ nhà sản xuất, loại bỏ khả năng có được hàng giả. Tại các phòng khám nhỏ, tình hình trở nên phức tạp hơn.

Ảnh dưới đây cho thấy một ví dụ về sự ăn mòn của một chất cấy kém chất lượng:

Chất lượng của implant chính nó cũng đóng một vai trò lớn: hệ thống đắt tiền hơn, các vật liệu và công nghệ tiên tiến hơn, như một quy luật, được áp dụng trong sản xuất cấu trúc. Đối với các công ty cấy ghép lớn, ngân sách lớn được dành cho phát triển sản phẩm và phát triển công nghệ tiên tiến.

Điều này thật thú vị:

Chất lượng của ghép và do đó có nguy cơ bị loại bỏ, phần lớn phụ thuộc vào vật liệu mà từ đó cấy ghép được tạo ra (nó phải tương thích sinh học với titan cơ thể của chúng ta), cũng như các đặc tính của bề mặt của nó. Ngày nay, nhiều nhà sản xuất thích lớp phủ xốp - các tế bào đang tăng trưởng của xương hàm xâm nhập vào nó, đảm bảo độ bám dính mạnh mẽ của xương và implant.

 

Lý do thứ ba: vi phạm bởi bệnh nhân

Trong trường hợp này, các triệu chứng của việc loại bỏ implant có thể xuất hiện cả trong giai đoạn ghép và sau một vài năm sử dụng răng mới.

Cần lưu ý rằng ngay cả khi bác sĩ thực hiện tất cả các công việc của mình khi lắp đặt implant một cách hoàn hảo, các hành động theo dõi sai của bệnh nhân có thể phủ nhận ngay cả kết quả điều trị tốt nhất. Những gì bạn cần chú ý trước hết:

• cấy ghép không nên được nạp trong thời gian ghép;
• quá nóng và quá lạnh của cơ thể trong những ngày đầu tiên sau khi hoạt động bị cấm (nghĩa là, người ta không thể đến nhà tắm hoặc lặn xuống nước đá - tất cả điều này có thể làm suy yếu hệ thống miễn dịch ở một mức độ nào đó);
• bạn không cần giấu các vấn đề sức khỏe hiện tại của bác sĩ - nó có thể đe dọa tính mạng, mặc dù bản thân bạn có thể cảm thấy rằng những vấn đề này không liên quan đến việc cấy răng và bạn có thể giữ im lặng về chúng;
• nếu bác sĩ kê toa, thì cần phải chuẩn bị kỷ luật đối với việc loại bỏ cấy ghép - các phương tiện được bác sĩ kê toa có thể đẩy nhanh quá trình chữa bệnh và giảm thiểu nguy cơ viêm màng phổi;
• cần phải chăm sóc răng mới - chải vào buổi sáng, buổi tối, để loại bỏ các mảnh vụn thức ăn sau khi ăn (một số người nghĩ rằng vì đây là răng nhân tạo, chúng "không thối" và không cần chăm sóc - và đây là một sai lầm lớn);
• rất mong muốn từ bỏ những thói quen xấu - đặc biệt, không hút thuốc.

Ghi chú:

Thực hành cho thấy những người hút thuốc có cấy ghép nha khoa bị từ chối thường xuyên hơn những người không hút thuốc. Theo thống kê, khoảng 30% bệnh nhân hút thuốc có triệu chứng từ chối đã được quan sát thấy trong năm năm đầu sau phẫu thuật. Kết quả là, cấy ghép phải được thay thế bằng những cái mới.

Độc tố tar và nicotin dẫn đến suy dinh dưỡng của các tế bào niêm mạc, trong đó có một tác động rất tiêu cực đến tình trạng của các mô xung quanh implant.Cuối cùng, thiết kế mất ổn định, trở nên di động, từ chối cơ thể.

Câu hỏi đặt ra là: những người hút thuốc làm gì? Sự lựa chọn không phải là rất lớn - hoặc từ chối cấy ghép, hoặc để xem xét lại lối sống của bạn - ngừng hút thuốc (hoặc ít nhất là hút thuốc ít thường xuyên hơn).

 

Lý do thứ tư dẫn đến việc từ chối cấy ghép nha khoa: sức khỏe kém

Lý do này dẫn đến việc từ chối cấy ghép chủ yếu là một vài năm sau khi lắp đặt.

Nếu cấy ghép không bị loại bỏ trong hai năm đầu, thì chúng ta có thể nói một cách an toàn về sự thành công của việc điều trị. Nhưng vấn đề có thể phát sinh nhiều năm sau khi lắp đặt cấu trúc. Điều này là cực kỳ hiếm và chủ yếu là do chấn thương cơ học, hoặc tình tiết tăng nặng hoặc sự phát triển của một số bệnh: tim mạch, tiểu đường, miễn dịch (AIDS), bệnh lao hoặc ung thư.

 

Phải làm gì nếu viêm bắt đầu dưới cấy ghép?

Khi các triệu chứng viêm loét bắt đầu xuất hiện trong khu vực của implant được cài đặt (có mùi từ dưới implant, đau, đỏ nướu, sưng, vv) xuất hiện, quyết định duy nhất là đi khám bác sĩ ngay lập tức.Bác sĩ cấy ghép sẽ tiến hành kiểm tra trực quan tình trạng của implant đã cài đặt, tiến hành kiểm tra X quang, và nếu cần, mở kẹo cao su và giúp làm sạch vết thương từ mủ.

Nếu vấn đề bắt đầu ngay cả trong thời gian ghép cấu trúc, đôi khi nguyên nhân gây khó chịu (ví dụ, mùi hôi thối từ implant) dễ dàng được giải quyết bằng cách tạm thời tháo phích cắm cấy ghép và làm sạch bề mặt bên ngoài của nó.

Nhưng trong sự hiện diện của các dấu hiệu rõ ràng của periimplantitis, trong hầu hết trường hợp, loại bỏ các cấy ghép được cài đặt được hiển thị, và điều này nên được thực hiện càng sớm càng tốt. Thật vậy, nếu không, viêm bắt đầu có thể dẫn đến sự lây lan của nhiễm trùng khắp cơ thể, đó là đầy những hậu quả rất nghiêm trọng, ngay cả với sự đe dọa của cuộc sống của bệnh nhân.

Ngoài ra, tình trạng viêm trong vùng implant càng dài, mô xương càng bị phá hủy càng nhiều, và càng có nhiều vấn đề trong trường hợp cấy lại.

 

Có thể tái cấy ghép sau khi bị từ chối cấy ghép không?

Có thể lặp lại việc cấy ghép trong hầu hết các trường hợp. Điều này sẽ đưa vào tài khoảnrằng sau khi loại bỏ các cấy ghép bị từ chối, không quá 1-2 tháng nên vượt qua - nếu không mô xương, mà không nhận được tải trọng thích hợp, sẽ dần dần teo.

Nếu cần thiết, ghép xương có thể được thực hiện và điều trị bằng thuốc có thể được quy định để ngăn chặn sự nhiễm trùng tại các trang web của viêm. Sau khi phục hồi mô bị tổn thương là tái cấy.

Trên ghi chú

Theo luật, không có bảo đảm cho công việc phẫu thuật, vì vậy bệnh nhân sẽ phải dựa vào ý thức của chính quyền của phòng khám hoặc bác sĩ, những người sẽ thực hiện nghĩa vụ bảo hành độc lập của riêng mình. Bảo hành dài hạn hoặc không giới hạn trên cấy ghép, được thiết lập bởi các nhà sản xuất của các cấu trúc, chỉ là tuổi thọ của răng giả. Nhưng cho dù họ sẽ phục vụ những năm tuyên bố - nó phụ thuộc vào bệnh nhân và bác sĩ.

 

Làm thế nào bạn có thể tự bảo vệ mình trước những vấn đề có thể liên quan đến việc loại bỏ implant

Tóm lại, nó là đáng giá để trích dẫn một số lời khuyên hữu ích mà sẽ giảm thiểu các vấn đề có thể liên quan đến từ chối cấy ghép được cài đặt.

Vì vậy, đây là những lời khuyên sau:

• bạn nên nhận thức trước rằng trách nhiệm đối với kết quả điều trị không chỉ nằm trên vai bác sĩ, mà còn đối với bạn (bệnh nhân không có kỷ luật, người không tuân theo hướng dẫn của bác sĩ, có thể làm hỏng kết quả của công việc của nhà kim hoàn nhất);
• chọn một phòng khám với một "tên" - như một quy luật, các trung tâm lớn đầu tư vào thiết bị hiện đại và đào tạo nhân viên;
• chọn một bác sĩ chuyên nghiệp có kinh nghiệm và khuyến nghị tích cực và phản hồi (sự lựa chọn của một bác sĩ là quan trọng hơn sự lựa chọn của một phòng khám);
• ưu tiên cho cấy ghép chất lượng cao - không thấp hơn phân khúc giá trung bình (bạn nên chọn thương hiệu nổi tiếng tồn tại trên thị trường ít nhất 5-7 năm);
• tuân thủ tất cả các yêu cầu của bác sĩ sau khi phẫu thuật và theo dõi vệ sinh răng miệng;
• và, tất nhiên, đừng quên thường xuyên trải qua các kỳ thi phòng ngừa khoang miệng, điều trị kịp thời các bệnh về răng và nướu răng và chăm sóc chúng hàng ngày.

Nói chung, nguy cơ rơi vào số bệnh nhân mà cấy ghép bị từ chối là tối thiểu. Nó có nhiều khả năng là họ sẽ phục vụ bạn trung thành trong nhiều thập kỷ, hoặc thậm chí cả đời.

 

Một video thú vị về các biến chứng có thể phát sinh trong quá trình cấy răng.

 

Những gì để lựa chọn: cấy ghép hoặc mão răng?